摘要： 血浆D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白形成的降解产物之一，为继发性纤溶特有的代谢物，其含量变化可作为体内高凝状态和原发性与继发性纤溶鉴别的可靠指标，也可作为溶栓治疗有效性的观察指标。近年来，D-二聚体检测在I临床得到新的应用。文中就D-二聚体的形成、检测方法及其在临床应用的进展进行文献综述。
关键词：D-二聚体; 血栓性疾病;检测方法; 临床应用0 引言 血浆D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白形成的降解产物之一，为继发性纤溶所特有的代谢物，其含量变化可作为体内高凝状态和作为原发性与◇继发性纤溶鉴别的可靠指标，也可作为溶栓治疗有效性的观察指标。检测血浆D-二聚体含①量对疾病的诊断、疗效判定及预后评估等方面有重要的临床意义。近年，该项检测已在临床得到广泛应用。本文拟就D-二聚体的检测及临床应用进展综述如下。1 D-二聚体的形成 机体发生凝血时，纤维蛋白原在凝血酶的作用下发生水解，释放出纤维蛋白肽(fibrinopeptide，FP)FPA和FPB，形成纤维蛋白I 和纤维蛋白Ⅱ。纤维蛋白I、Ⅱ可自行聚合形成⊙可溶性纤维蛋白单体聚合物(solubility fibrin monomer，SFM)，SFMγ、α链之卐间形成ε(-γ谷氨酰)-赖氨酸交联，形成稳定的交联纤维蛋白。这种y、α 链之间的共价交联是形成D-二聚体的结构基础。当纤溶系统被激活，交联纤维蛋白发生降解形成X’、Y’、D、E’ 等碎片，并形成D-二聚体、D-二聚体/E、DY/YD、YY/DXD等复合物。2 D-二聚体的检测方法 血浆D-二聚体检测方法主要有乳胶凝集法、酶联免疫吸附法(ELISA)和胶体金免疫渗滤法。乳胶凝集法是用特异的单克隆抗体包被乳胶颗粒，当标本中D-二聚体与之结合后发生乳胶凝集，从乳胶凝集稀释倍数可以判断标本中D-二聚体含量。ELISA法是将抗D-二聚体的第一种抗体包被于固相载体，待枸橼酸钠抗凝血浆标本中D-二聚体与之结合后再与酶标第二种◤抗D-二聚体单克隆抗体反应，形成抗体-抗原-酶标抗体夹心复合物，最后加酶底物显色后定量测定D-二聚体含量。胶体金免疫渗滤法是一种⊙较新发展的D-二聚体检测法，是将抗D-二聚体单克隆抗体包被于含有多孔膜的测试卡上，血浆标本由实验卡加样孔加入后，膜中抗体捕获标本中的D-二聚体，洗涤后加入胶体金标记的抗D-二聚体另一抗原表位的单克隆抗体，与被捕获的D-二聚体分子结合∞而显红色，其显色程度与标本中D-二聚体含量成正比，经标准卡比对或用专门检测计测量，可定量测定D-二聚体含量。这3种方法各具特点，乳胶凝集试验简便快捷，适用于急诊检验，但只能半定量，且敏感性稍低。ELISA法敏感性高，测定精确、可定量检测，但操作要求严格、检测步♀骤繁琐费时，不能满足急诊检验需要。胶体金免疫渗滤试验则结合了上述2种方法的优点，既简便又快速，同时能定量分析，成批或单个标本均可随时检测。随着全自动血凝检测仪器的使用，D-二聚体检测已更加准确快速，结果也更加可靠。3 D-二聚体检测的临床应用 D-二聚体的生成反映机体凝血和纤溶系统的激活，在各种血栓形成性疾病以及生理性高凝状态时D-二聚体均有升高。
3.1 D-二聚体检测与弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulateon，DIC)早期诊断 DIC是一种发生在多种疾病基础上的，由致病因素激活凝血系统，导致血液在微●I虹管内凝同，形成全身弥散性微血栓，凝血因子被大量激活、消耗并●继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征，严重危及生命。DIC早期血浆中即有纤维蛋白形成，同时激活纤溶系统，导致血中D-二聚体含量增加，且随病情加重，D-二聚↓体水平升高更加明显。因此，D-二聚体测定对于确诊DIC是一项可靠的试验。
3.2 D-二聚体检测在溶栓¤治疗中的应用 溶栓治疗是血栓性疾病的一项根本治疗措施，D-二聚体测定可用于监测溶栓药物的疗效，动态观察D-二聚体值变化可以指导溶栓给药并评价治疗效果。如溶栓药物已达到疗效，则血中D-二聚体水平可从高位迅速下降。如D-二聚体含量仍持续在高水平，则提示治疗时间或是溶栓药物用量不足。刘敬峰等研究了D-二聚体与Wells 临床评估量表联合使用，对下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis of the lower extremity，LDVT)形成的诊断意义。结果表明，二者对LDVT的诊断具有快速筛检价ξ 值。
3.3 D-二聚体检测与心、脑血管疾病 D-二聚体的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关。研究发现，血浆C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体的联合检测，能较好地反映原发性高血压患者病情发展程度，为其早期诊断和治疗提供依据。陈南等将130例研究对①象经冠状动脉造影确认后，分为冠心病组和健康对照组，其中冠心病组又分为急性心肌梗死组，稳定性心绞痛组和不稳定心绞痛组，再将冠心病组按冠状动脉造影结果分为轻度病变组、中度病变组及重度病变组。结果发现，急性心肌梗死组、不稳定心绞痛组D-二聚体、Fib含量及阳性检出率明显高于稳定性心绞痛组和对照组。而急性心肌梗死组的D-二聚体、Fib含量又明显高于不稳定心绞痛组。同时发现，重度病变组D-二聚体、Fib含量高︼于轻、中度病变组。血浆
D-二聚体浓度能预示A型急性主动脉夹层的死亡可能性，D-二聚体阴性有助于排除急性主动脉夹层的诊断，而D-二聚体升高对判断病变范围和预后有一定的指导价值。Nozawa 等对509例经溶栓治疗的非瓣膜性房颤患者跟踪研究，并检测血浆中凝血酶原片段、D-二聚体、血小板第四因子、β血栓球蛋白等凝血标记物，有31例患者发生了血栓栓子事件。其中D-二聚体含量高于正常值的患者发生血栓栓子事件的概率显著高于D-二聚体含量正常的患者，但其他凝血标记物如凝血酶原片段、血小板第四因子、β血栓球蛋白等指标均无明显变化。
杨艳敏等研究发现，D-二聚体含量升高可能是老年人短暂性脑缺血发作的危险因素，对于D-二聚体水平较高的老年TIA患者应加强检测及必要的干预▅治疗，以防止短暂性脑缺血发展成为脑梗死。血中D-二聚体水平与脑梗死的发生、发展及病情严重程度也有密切联系。脑梗死患者血中的D-二聚体含量远高于对照组，且与脑梗死面积有正比关系。脑出血患者，其血浆D-二聚体含量的增高与大脑早期神经损害相关，升高者的预后差。
3.4 D-二聚体检测与肝脏╱疾病 肝病患者与正常人相比，D-二聚体水平均有不同程度的升高，且与病情的严重程度呈正相关。表明肝病患者体内处于高凝状态，呈现不同程度的纤溶亢进现象，临床应注意肝病并发纤溶亢进引起的出血倾向，动态观察肝病患者血浆D-二聚体水平有重〒要的临床应用价值。
3.5 D-二聚体检测与妊娠高血压综合征 正常妊娠妇女血液处于适度高凝状态以预防产时出血，其D-二聚体水平会有→不同程度的升高。而妊娠高血压综合征患者存在着凝血与纤溶平衡失调的因素，与非孕及正常妊娠妇女相比，D-二聚体水平有显著性差异，且随妊娠高血压综合征病情的加重而升高，如不及时处置极易形成血栓倾向。因此，妊娠高血压综合征患者血中D-二聚体水平异常升高可能是妊娠高血压综合征发生DIC 时最早出』现的阳性指标。
3.6 D-二聚体检测与恶性血液病 白血病患者易并发凝血功能紊乱，临床上可表现为出血、血栓。有关研究表明，继发︻性纤溶亢进是血液系统恶性疾病出凝血机制异常的特点之一，与血液系统恶性疾病的病情呈一定的相关关系。有〓研究检测了75例急性白血病，15例非霍奇金恶性淋巴瘤和12例多发性骨髓瘤患者的纤溶指标，结果发现白血病初治和复发患者、非霍奇金恶性淋巴瘤和部分多发性骨髓瘤初治患者在治疗前D-二聚体和纤维蛋白(原)降解产物(fibrin(ogen)degradation products，FDP)水平明显升高，存在明显的纤溶亢进，经治疗病情缓解后D-二聚体和FDP水平明显下降。
对20例健康人和48例急性髓细胞性白血病患者研究结果显示，患者组与正常组差∏异显著，尤其是急性早幼粒细胞白血病患者血浆D-二聚体水平增高更为明显。其原因可能为白血病细胞释放多种促凝活性物质及纤溶酶原激活物进入血中引起凝血功能紊乱所致。提示D-二聚体检测可作为白血病患者体内出凝血异常及纤溶亢进诊断的有效指标，对指导临床治疗有较重要的意义。
3.7 D-二聚体检测与恶性肿瘤 恶性肿瘤患者多伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-二聚体往往升高。一些作者就恶性肿瘤临床诊断及分期等研究发现，D-二聚体虽非肿瘤特异◣性标记物，但其对肿瘤的辅助诊断及分期可能有广泛的应用价值。Bothasso等报道71例黑色素瘤(I 期45例，Ⅱ一Ⅳ期26例)患者血浆D-二聚体水平显著高于对照组，且Ⅱ～Ⅳ期患者又显著高于I 期患者，提示D-二聚体水平变化可能与黑色素瘤的临床分期有关。Paneesha等的研究表明，静脉血栓患者如果伴有高浓度血浆D-二聚体水平，则有可能是恶性肿瘤的标志。对50例卵巢癌和50例卵巢巧克力囊肿患者的研究显示，卵巢癌患者体内存在着异常的血液高凝与继发纤溶状态，D-二聚体升高有可能作为鉴别卵巢良恶性肿瘤的参考指标，并且与临床分期和预后有关，联合检测CA125和D-二聚体有〓助于提高卵巢癌的诊断率，降低误诊率。对大肠癌患者和肺癌患者血中D-二聚体水平检测也提示，D-二聚体水平№对恶性肿瘤的早期诊断、分期及预后可能有一定的参考意义。
3.8 D-二聚体检测与新生儿有关研究显示，窒息新生儿存在以高凝和纤溶亢进状态为主的前DIC 或早期DIC，而窒息早产儿更易发生DIC，且有向低凝期发展的趋势。与正常新生儿相比，窒息新生儿D-二聚体水平明显升高，且与窒息程度正相关卐。通过检测D-二聚体等敏感特异的早期凝血功能障碍指标诊断窒息新生儿前DIC 或早期DIC，并及时进行早期干预，有望能减轻器官损伤，改善预后。
胎盘早剥是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠晚期并发症，尤其是重度妊娠高血压综合征诱发的胎盘早剥极易并发急性DIC 威胁母婴◇安全。检测血清D-二聚体水平，可有效控制孕妇DIC风险。正常妊娠孕妇随孕期增加，血清D-二聚体水平会略有增高。但未足㊣月产、先兆子痫以及胎盘早剥孕妇血清D-二聚体水平均显著高于正常孕妇，其中胎盘早剥孕妇组血清D-二聚体水平可高出正常孕妇水平近1倍。检测血清D-二聚体对胎盘早剥诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为67%、93%、91%、48%，而血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平等的敏感性尚不足20%。因此，检测血清D-二聚体水平是早期诊断胎盘早剥的快速、有效方法。
3.9 D-二聚体检测与职业病 王立新等利用新西兰兔模拟潜水阶段减压←过程，通过检测加、减压前D-二聚体及血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等指标，发现加、减压过程可引起血液内源性凝血系统的激活，而继发性Ψ 纤溶过程则会受到某种程度抑制。两者协同作用，致使血液处于高凝状态，这可能加快了血栓形成。此种变化是否与减压病的发生有关，以及人为加速继发性纤溶过程是否会对减压病有预防作用尚待研究。杨莉等研究了血中FDP物和D-二聚体水平对硅沉着(矽肺)病早期诊断的意义。发现了硅沉着病早期FDP和D-二聚体水平很高，随着病情的发展，FDP和D-二聚体水平逐渐下降，尤其是D-二聚⊙体特异性较高。作者认为将2项指标用于硅沉着病的早期诊断，可能是一种有希望的辅助指标，尤其是对大规模筛查患者有相当大的价值。若早期患者有血浆D-二聚体水平的变化，即有望用溶栓药物达到早期治疗的效果，这将为硅沉着病治疗开辟另一途径。
